文書料金・保険診療外料金規定
文書料金規定
（2019年6月改定）
一般診断書 主に当院様式を使用
| 会社提出、職安提出等 | 3,300円（税込） |
|---|
各種証明書
| 通院証明書 | 1,100円（税込） |
|---|---|
| その他簡単な証明書 ＊病名が必要な場合は一般診断書に準ずる |
1,100円（税込） |
| 領収証明書（2～3回程度のもの） ＊2か月につき600円、1年分または複雑なものは3,850円（税抜） |
660円（税込） |
特別な診断・証明書
| 死亡診断書 | 4,400円（税込） |
|---|---|
| 上記診断書の写し | 2,200円（税込） |
| 障害年金診断書・現況届、身体障害者診断書 | 5,500円（税込） |
| 受診状況等証明書 | 4,400円（税込） |
生命保険関係
| 通院証明書 | 5,500円（税込） |
|---|---|
| 入院証明書 ＊Ａ4サイズを超えるものや通院証明書のセット様式は、上記金額に3,630円追加 |
5,500円（税込） |
| 死亡診断書 | 8,800円（税込） |
| 症状照会及び診断書 ＊Ａ4サイズを超える様式のものや複雑な様式の場合は倍額です。 |
8,800円（税込） |
自賠責関係
| 自動車事故診断書、後遺障害診断書 | 8,800円（税込） |
|---|---|
| 交通事故請求明細書 | 5,500円（税込） |
その他
| 施術同意書 | 診療報酬点数に準ずる |
|---|---|
| 傷病手当金請求書 | 診療報酬点数に準ずる |
| 特定疾患申請書 | 1,100円（税込） |
＊上記以外の文書については、窓口にてお問い合わせください。
保険診療外料金規定
（2021年12月 改定）
予防接種
| 破傷風ワクチン | 2,750円（税込） |
|---|---|
| ２種混合ワクチン | 3,850円（税込） |
| ３種混合ワクチン | 4,950円（税込） |
| 麻しんワクチン | 4,400円（税込） |
| Ｂ型肝炎ワクチン、日本脳炎ワクチン | 6,050円（税込） |
| 風しんワクチン、おたふくワクチン、肺炎球菌ワクチン | 7,150円（税込） |
| Ａ型肝炎ワクチン | 8,250円（税込） |
| ＭＲ（麻しん・風しん混合）ワクチン、水痘ワクチン | 9,350円（税込） |
| 子宮頸がんワクチン | 16,500円（税込） |
| ヒブワクチン | 6,600円（税込） |
| 帯状疱疹ワクチン（シングリックス） | 22,000円（税込） |
健康診断（労働安全衛生法によるもの）
| 問診、診察、計測（身長・体重・BMI）、血圧、視力、聴力（オージオメーター）、色覚検査
腹囲、血液検査（GOT、GPT、γ-GTP、T-CHO、TG、HDL-C、LDL-C、血糖、検血一般）、尿検査（糖、ウロ、蛋白、潜血）、胸部レントゲン（正面）、心電図 ＊追加項目の料金はお問い合わせください |
9,900円（税込） |
|---|
